Пожалуйста, заполните эту форму и дайте возможность ознакомиться с ней Вашему хирургу. Это сэкономит время на знакомство с Вами, а также позволит доктору сделать первое представление о необходимой Вам операции по пластике груди.

ВАШЕ ИМЯ_________________________________________________________________

Возраст____________________________________________________________________

Рост и вес__________________________________________________________________

Текущий размер бюстгальтера_________________________________________________

Ожидаемый размер __________________________________________________________

Предпочтительный Вами вид разреза___________________________________________

Уровень Вашего физического развития:

• Умеренное
• Среднее
• Хорошее (как культуриста)

История рака молочной железы: ______Да_______Нет

Я кормила грудью детей в период:

• первого ребенка с______(дата)  до _______(дата)
• второго ребенка с______(дата)  до _______(дата)
• третьего ребенка с______(дата)  до _______(дата)

Приложите фотографии, которые показывают форму и внешний вид груди, которую Вы хотели бы получить (если таковые имеются).